Поиск наименее травматичных технологий хирургического лечения, способных заменить традиционные методики, уменьшить операционную травму и максимально облегчить пациенту период лечения – характерная черта медицинской мысли, движущей хирургическую науку вперед.
Сама идея температурного воздействия на больную вену с целью избирательной ее деструкции, поэтически выражаясь, витала в воздухе давно. И первой на флебологическую арену (по крайней мере, в РФ) вышла все-таки криодеструкция – метод холодового воздействия на стенку вены. Однако в силу характерных особенностей, присущих и традиционной операции – необходимость выполнения разреза в паху для кроссэктомии и оставлении травматического канала на месте вены (методика предусматривает удаление сосуда) – этот способ широкого применения не нашел.
В то же время продолжались поиски решения для безопасной доставки тепловой энергии в варикозную вену, одним из которых и стало лазерное излучение. Будучи компактным по природе оно хорошо подходило для решения поставленных задач еще и способом доставки – через тонкое оптическое волокно (не нужен разрез). Так возникла и сформировалась в самую успешную методику идея применения лазера при варикозе.
За прошедшие годы способ претерпел изрядное количество изменений, однако принципиальные подходы к лечению варикоза вен лазером остались прежними.
Удаление варикоза лазером
Суть метода основывается на тепловом воздействии излучения диодного лазера непосредственно на стенку вены. В результате происходит "запаивание" патологического сосуда изнутри, он облитерируется и в последующем превращается в тонкий тяж из соединительной ткани (рубец), что позволяет говорить о фактической возможности убрать варикоз лазером.
То есть, как такового одномоментного удаления варикозно расширенных вен лазером не происходит. Лечение пораженных варикозом ног в этом случае частично возложено на иммунную систему организма и нашу эволюционную способность к утилизации поврежденных тканей.
Таким образом, хирург, воздействуя тепловой энергией лазера на стенку вены, запускает процесс повреждения, а организм в последующем "перерабатывает" эти поврежденные структуры по своему усмотрению. В данном случае – замещая вену рубцовой тканью. Что и позволяет нам говорить о том, что в итоге лазерного лечения варикозного расширения вен происходит "рассасывание" патологического сосуда. Использование универсальной реакции воспаления в лечебных целях в чистом виде - разве не прекрасно?
Однако не все так просто.
"Фактически, удаление вен при варикозе лазером – результат содружественных действий хирурга и реакции организма на повреждение"
Этапы большого пути
- Нужно было сделать процесс безопасным и безболезненным – на помощь пришла местная (инфильтрационная анестезия), а наработки пластической хирургии позволили использовать большие количества обезболивающего раствора без ущерба для организма. Так раствор Кляйна (с некоторыми изменениями конечно) перекочевал из операции липосакции в практику лечения варикоза вен на ногах.
- Нужно было выбрать подходящую для лазера мишень – так называемый "основной хромофор" – вещество, поглощающее лазерное излучение с высвобождением тепловой энергии (поскольку сам по себе лазерый луч не несет никакого тепла). Так произошел переход от гемоглобиновых лазеров к водным. Современные лазерные генераторы, использующиеся для лечения варикозного расширения вен, работают на длинах волн, поглощаемых водой (содержащейся в крови и стенке вены).
- Нужно было "упаковать" лазерный генератор в компактный прибор и решить проблему охлаждения – этот аспект особенно актуален для аппаратов длиной волны 1940 Нм и представлял занимательное наблюдение за конкурентными производителями в поисках достойного технического решения.
- Нужно было обеспечить равномерное распределение тепла по стенке варикозно расширенной вены, а также стойкую одномоментную и одинаковую ее деструкцию – в то же время безопасную. Так были разработаны несколько типов световодов для лечения варикоза вен ног.
Эволюция оптического волокна для лазерного лечения варикоза
В процессе внедрения в практику метод был изящно усовершенствован, в результате чего стал одним из самых эффективных и безопасных пособий, практикуемых современными флебологами.
Одной из главных проблем первых лазеров была трудная предсказуемость границы воздействия излучения. Торцевой лазерный световод (по сути – простое оптическое волокно) "светил вперед", выдавая характерный пучок излучения перед собой, что осложняло обработку соустий магистральных подкожных вен с глубокими. Так как невозможно было с абсолютной точностью сказать, где заканчивается полезное лазерное воздействие на больную вену, и как не повредить здоровую. По этой причине приходилось выполнять кроссэктомию – операцию Троянова-Транделенбурга – а вторым этапом выполнять ЭВЛО магистральной подкожной вены, что означало: разрез кожи, меньший косметический эффект и больше ограничений в реабилитации.
Производители лазерного флебологического оборудования разработали радиальный световод, суть которого заключается в следующем. К концу оптического волокна крепится специальный наконечник (колба), трансформирующая излучение из пучка, направленного вперед, в кольцо. В результате лазерное излучение попадает исключительно на внутреннюю стенку сосуда в области кончика световода. Мы точно знаем, где работает лазерное излучение, и не опасаемся за состояние соседних сосудов и тканей (при соблюдении всех требований методики, разумеется).
В дальнейшем было усовершенствовано программное обеспечение лазерных генераторов, а также появились световоды "2-ring", формирующие два кольца излучения, что позволило обрабатывать вены очень большого диаметра, "slim" – позволяющие работать с варикозом предельно тонких и анатомически сложных варикозных вен, а также "swift" – представляющие удачное сочетание преимуществ классических и slim-световодов.
Лазерная операция (ЭВЛК) в лечении варикоза вен
Суть ЭВЛК вен при варикозе заключается в следующем.
Выполняется обработка ног растворами антисептиков. Под местной анестезией больная вена пунктируется иглой или кубитальным катетером. Через прокол устанавливается специальная система доставки и по ней в сосуд вводится лазерный световод до уровня впадения в глубокие вены (границы со здоровым венозным бассейном). После этого выполняется основная анестезия. Следующим этапом происходит лазерная обработка пораженной варикозом вены, которая по мере извлечения световода "запаивается" на всем протяжении. При необходимости – уже в процессе ЭВЛК вены – выполняется дополнительная анестезия. После того, как сосуд, пораженный варикозом, обработан лазером, световод извлекается, лазерная операция (или правильнее сказать – лазерный этап операции) заканчивается.
Что потом?
Процедуру лазерного лечения варикоза заканчивают наложением асептической наклейки, после чего одевают компрессионный чулок. Через несколько минут пациент может идти домой. Обязательное условие для успеха операции – пешая прогулка в течение часа и ношение компрессионного трикотажа в течение 2-3 дней.
ЭВЛК или ЭВЛО - как правильно?
Благодаря обилию информационных ресурсов и не всегда качественному их наполнению, у пациентов порой возникает когнитивный диссонанс - почему процедура называется то ЭВЛК, то ЭВЛО - это два разных вмешательства или одно и то же?
Лазерная операция при варикозном расширении вен подразумевает термическую обработку больного сосуда. Это процесс коагуяции - изменения структуры (слипание микрочастиц) под действием тепловой энергии. По сути, в этот момент происходит денатурация белка венозной стенки. Называется этот процесс эндовазальной (внутрисосудистой) лазерной коагуляцией - ЭВЛК.
В дальнейшем происходит замещение "запаянной" лазером вены соединительной (рубцовой) тканью, вследствие чего просвет сосуда "зарастает" - это процесс облитерации. Именно эту стадию справедливо называть ЭВЛО - то есть зарастание просвета вены рубцовой тканью вследствие ранее выполненного эндовазального лазерного воздействия.
Таким образом, оба термина - ЭВЛК и ЭВЛО - отражают последовательный процесс сменяющих друг друга изменений стенки вены. Однако все же сама операция как таковая - это именно лазерная коагуляция, поэтому грамотнее называть ее ЭВЛК.
Осложнения ЭВЛК
После лечения варикоза лазером, как и после любой другой операции возможно развитие некоторых осложнений. Процент очень мал – по данным мировой статистики осложнения возникают не более чем в 3% случаев, однако это не означает, что они не заслуживают внимания.
Сразу оговоримся, что мы будем рассматривать современную лазерную коагуляцию, выполняемую на современном лазере современными же световодами. Мы не применяем для лазерного лечения магистрального варикоза торцевые световоды или гемоглобиновые лазеры – для них был характерен ряд специфических осложнений, как-то: образование обширных гематом вследствие "прожигания" вены или ожоги кожи. Современные лазеры для внутрисосудистой коагуляции вен ног работают на других длинах волн, что позволяет избежать подобных осложнений.
В позиции науки, все осложнения операции ЭВЛК можно разделить на специфические и неспецифические. Первые связаны непосредственно с лазерным воздействием, вторые – с самим фактом операции как таковой.
С практической же точки зрения, все эти явления стоит разделить на побочные эффекты и осложнения. Первые встречаются довольно часто и не несут какой-либо опасности для организма. Вторые представляют собой довольно серьезные изменения, требующие специфического лечения. Однако случаются они, к счастью, крайне редко.
"Вышеупомянутое разделение на осложнения и побочные эффекты – личное измышление автора для упрощения взаимопонимания с читателем"
Среди осложнений, в первую очередь, следует упомянуть тромбоз глубоких вен. Частота возникновения – порядка 0,6%. Возникают, главным образом, в области венозных соустий (0,5%), крайне редко – в бассейне глубоких вен голени (0,1%). Выявляется данное осложнение на контрольном УЗИ, которое обязательно должно выполняться после любой лазерной операции по поводу варикоза вен. Требует специфического лечения (антикоагулянты).
Также изредка встречается термическое повреждение нервных волокон, проявляющееся нарушением чувствительности. Принято считать, что данное осложнение встречается в 2,7% случаев, однако следует заметить, что эта цифра – вклад полуторамикронных лазеров. Генераторы с длиной волны 1940 Нм лишены подобных эффектов, так как такое излучение неспособно проникнуть через стенку вены и вызвать повреждение нерва. Внедрение таких лазеров для лечения варикозного расширения вен снизило частоту данного осложнения. Как бы то ни было, термическое повреждение нерва, как правило, обратимо, и нарушения чувствительности по истечении года после ЭВЛК составляют не более 0,3%.
Еще одним осложнением ЭВЛК является так называемый "термоиндуцированный" тромбоз (EHIT в англоязычной литературе) – налипание тромба на коагулированную вену в области соустья с глубоким венозным бассейном. Встречается в 1,7% случаев, выявляется при контрольном УЗИ после операции, лечение проводится (или не проводится) в зависимости от степени выраженности тромбообразования. Принято считать, что данное осложнение не является эмболоопасным, то есть такой тромб не способен вызвать фатальной тромбоэмболии.
К побочным эффектам ЭВЛК относятся кровоподтеки и связанные с ними уплотнения мягких тканей. Встречаются данные явления довольно часто, связаны с выполнением инъекционной (посредством уколов) анестезии, либо с выполнением вторым этапом (после ЭВЛК) минифлебэктомии. При применении местного лечения проходят бесследно.
Еще одним побочным явлением, весьма редким, является гиперпигментация кожи на ноге в проекции коагулированной лазером вены. Возникает оно в случае близкого расположения сосуда к коже ввиду либо особенностей анатомии, либо же дефицита подкожной клетчатки (худые ноги). Проходит самостоятельно, в сроки от 3-4 месяцев до года. В ряде случаев – когда очень длинный сегмент вены лежит близко к коже, мы целенаправленно подвергаем эту вену ЭВЛК, предварительно оговаривая с пациентом возможность образования пигментации с последующим ее исчезновением в течение года. Такой сценарий предпочтителен, когда мы понимаем, что операционная травма будет меньше, а конечный косметический эффект – лучше, нежели при выполнении других методик.
Противопоказания к выполнению ЭВЛК
Аналогичны таковым при любом амбулаторном эндоваскулярном вмешательстве:
- беременность и лактация
- наличие тяжелой сопутствующей патологии: инфаркт, инсульт, декомпенсированный атеросклероз артерий нижних конечностей
- тромбофилии
- наличие сопутствующей патологии, требующей первоочередного лечения
- невозможность ношения компрессионного трикотажа
Биолитек и все-все-все
Считается, что компания Biolitec и ЭВЛК – это чуть ли не синонимы. И даже в перечне услуг некоторых клиник операция так и называется - "эндовазальная лазерная коагуляция по технологии Биолитек". Однако это не совсем справедливо.
И пациент, приходящий на прием по поводу операции и интересующийся: "А вы на на Биолитеке оперируете?", во многом прав, но...
Действительно, компания Биолитек первой вышла на широкий рынок аппаратуры для лазерной хирургии варикоза, выпустив надежный генератор, сформулировав и реализовав концепцию радиального световода, а также активно спонсируя научные конференции. И многие годы лидирующие позиции этой компании не вызывали сомнений. Однако время идет, и многие другие научились делать такие же аппараты и такие же световоды. Однако исторической роли данной компании в развитии технологий лазерного лечения варикоза вен ног, становлении понятий надежности и безопасности это не отменяет.
И, несмотря на то, что появилось много аналогов, некоторые их которых даже в чем-то превосходят оригинал, все-таки наличие в клинике лазерного генератора Биолитек остается признаком хорошего тона.
