Проблема трофических язв нижних конечностей, описанная впервые еще до нашей эры, несмотря на стремительное развитие науки, остается актуальным вопросом современной медицины. Примечательно, что на протяжении столетий заболеваемость практически не изменяется и составляет порядка 1,5-3,0 на 1000 человек. Данный показатель резко увеличивается в возрастной группе старше 80 лет и составляет 20 на 1000 населения. Все что сопровождает это состояние – визуальный дефект, зачастую сопровождающийся выраженной болью и специфическим запахом – ограничивает возможности человека и существенно снижает качество жизни. Для пациентов с трофическими язвами характерны более высокие показатели депрессии и тревоги по сравнению со здоровыми людьми. Все эти факторы придают особую значимость решению вопроса трофических язв нижних конечностей

Что такое трофическая язва?

Существует несколько определений хронической трофической язвы, детали их несколько разнятся в российской и зарубежной литературе, однако суть в целом одинакова. Это длительно существующий (более 6 недель) и длительно заживающий (3 месяца и более) дефект кожи и подлежащих тканей. В силу действия ряда разного рода причин кожа начинает получать меньше питания (от греческого «tropheo» – питаю) и часть ее из-за этого отмирает – появляется некротизированный участок, окруженный зоной воспаления. Такой дефект кожи заживает трудно и долго - формируется хроническая язва. 

 Причины появления трофической язвы

Статистика такова – около 80% хронических язв ног вызваны сосудистой патологией. Однако не все они связаны с варикозом 

• Действительно, порядка 52% – это венозные язвы, называемые еще "статическими" (в англоязычной литературе) 
• Доля язвенных дефектов, вызванных патологией артерий составляет от 14 до 20% по данным разных авторов
• Вместе с тем отмечено, что около 13% язв нижних конечностей – смешанной этиологии, то есть имеются и варикоз и артериальная патология
• Отдельно выделяют язвы, возникающие после тромбофлебита (как правило, глубоких вен) – по этой причине появляется около 7% изъязвлений ног
• Посттравматические ульцерозные дефекты составляют около 6%, диабетические – 5% в общей статистике
• Около 2-5% язв относят к нейротрофическим, язвам в результате ревматоидного артрита и некоторых других системных заболеваний

 Причины появления трофической язвы при варикозе

В основе формирования венозной трофической язвы лежит сложный комплекс патологических взаимодействий на уровнях крупных и мелких сосудов, газообмена в капиллярах, взаимодействия венозной стенки с окружающими тканями и расстройств иммунной системы. Вкратце ситуацию можно представить следующим образом:

1. Венозный застой на уровне микроциркуляторного русла

Из-за повышенного давления в крупных венах мельчайшие сосуды, по которым осуществляется питание мягких тканей и кожи, остаются заполнены не двигающейся кровью. То есть порция артериальной крови, богатой кислородом и другими питательными веществами приходит в капилляр, отдает питание в окружающие ткани, а уходит очень медленно. Поступление новой порции полезной крови требует все больших усилий. В какой-то момент пульсовой волны артериальной крови оказывается недостаточно, чтобы пробиться через колоссальное давление венозного русла, артериолы не могут протолкнуть питательную кровь – и ткани начинают испытывать кислородное голодание – гипоксию

2. Механическое сдавление артериол

Прогрессирующий отек мягких тканей при венозной недостаточности сдавливает сосуды, несущие жизненно необходимые питательные вещества. Получается – страдает не только процесс обмена питания на токсины, но и сама доставка полезной крови

3. Отсутствие эвакуации токсичной крови

При запущенном варикозе мягкие оказываются не в состоянии удалить с током крови по венам продукты собственной жизнедеятельности, которые фактически их отравляют. Эта ситуация приводит к еще большему нарушению процесса нормальной жизнедеятельности тканей

Порочный круг, столь характерный для всех патологических процессов при варикозе, снова замыкается: отсутствие движения стимулирует отек, отек еще больше ограничивает движение. В результате получаем мощнейшую интоксикацию кожи и подлежащих тканей. Но и это еще не все

4. Инфильтрация лейкоцитами при венозной недостаточности

Каскад реакций лейкоцитарной агрессии при варикозном расширении вен приводит к появлению и поддержанию в мягких тканях в зоне поражения хронического воспаления. Это воспаление способствует прогрессирующему повреждению мягких тканей, увеличению отека, ухудшению газообмена в капиллярах, появлению микротромбов, замедлению процессов заживления и повышению вероятности развития местных и системных аллергических реакций

5. Ослабление местного иммунитета и присоединение инфекции

Нетрудно теперь представить – в какой мере в данной ситуации угнетается местный иммунитет и насколько легко вторичной инфекции осесть на коже, теряющей способность сопротивляться внешней агрессии. В венозной трофической язве бактериальное обсеменение происходит всегда. В 75% случаев это стафилококки, в 25% – грамотрицательные бактерии и анаэробы – наиболее "упорные" микроорганизмы

В результате сложного комплекса взаимодействий вышеперечисленных факторов участок кожи, подверженный наибольшему воздействию патологического процесса, подвергается некрозу, и формируется характерный трофический дефект

Как выглядят венозные трофические язвы нижних конечностей?

Типичная венозная язва образуется на голени, как правило, в нижней трети ее на внутренней поверхности. На начальной стадии это округлой или неправильной формы дефект кожи, который при дальнейшем прогрессировании  может захватывать не только лежащую под ней жировую клетчатку, но – в запущенных случаях – даже мышцы и сухожилия

Дно венозной язвы обычно покрыто беловатым налетом – фибрином, может содержать остатки омертвевших тканей – некрозы черного цвета. Отделяемое из трофической язвы при варикозе, как правило, никогда не бывает обильным – желтоватая серозная или серозно-гнойная жидкость с характерным запахом 

На представленном выше фото вы можете видеть все характерные признаки трофической язвы ноги при запущенном варикозе 

Боли при трофической венозной язве могут носить различную выраженность – от умеренной до чрезвычайно сильной, на фоне которой пациенты зачастую теряют спокойствие и сон.

Окружающие венозную трофическую язву ткани ноги проявляют все признаки хронической венозной недостаточности: отек, гиперпигментация (так называемая «purpura jaune d'OC»), индурация и липодерматосклероз, застойный дерматит

 Как уже было отмечено ранее, совокупность внешних проявлений, наличие боли, запаха и ограничение мобильности значительно ухудшают качество жизни пациентов с трофическими венозными язвами. Зачастую проблема не решается лишь хирургическим или терапевтическим подходом, но требует и психологической помощи

Трофические язвы ног при варикозе представляют собой сложную комплексную медико-социальную и экономическую проблему, решение которой должно быть комплексным, многоуровневым и требующим максимального уровня взаимосодействия врача и пациента для достижения полной победы при лечении этой патологии.

 Опубликовано: 26.05.2020

Последнее обновление: 14.06.2025