В статье "Кто такой флеболог?" я уже озвучивал тезис о том, что склеротерапия – это вершина флебологического искусства. Почему так?

Во-первых, для того чтобы овладеть самой техникой склеротерапии сосудистых звездочек, требуется большое количество времени и измеряется оно годами.

Во-вторых, от врача нужна не просто "набитая рука", но и понимание процессов физиологии и патофизиологии, в которые доктор вмешивается при проведении микросклеротерапии, а также тех процессов, которые он этим вмешательством вызывает. 

В-третьих, несмотря на солидный возраст методики, и, казалось бы, изученность ее до мельчайших нюансов, есть одно весьма значительное "но". По большому счету, склеротерапия – это всегда очень тонкий баланс между пользой и рисками, эффективностью и токсичностью, достаточностью и избыточностью. А мы ведь знаем – двух одинаковых пациентов не бывает! В этой связи вполне логичным представляется тот факт, что только опыт (известно чей родственник) способен послужить надежной опорой чтобы соблюсти это тонкое равновесие и помочь каждому своему пациенту.

Словом, делать РЧА вен ног можно научить любого хирурга. Делать склеротерапию сосудистых звездочек – увы, нет.

Существует две методики склеротерапии – пенная и жидкостная. Первая используется преимущественно для устранения крупных вен нижних конечностей, вторая же - для удаления сосудистых звездочек. И хотя в лечении ретикулярного варикоза зачастую мы прибегаем к помощи пенной формы, в данной статье речь пойдет именно о жидкостной склеротерапии. 

Микросклеротерапия – методика устранения сосудистых звездочек, насчитывающая не один десяток лет своей истории. За прошедшие годы менялись препараты, агрегатные состояния и средства доставки. Несмотря на общность темы, историю склеротерапии ног представляется логичным изложить параллельном разделе, посвященном склерозированию крупных вен. Так как все же методика создавалась, в первую очередь для лечения варикоза магистральных вен, как альтернатива операции.

Но совсем без занимательной истории вы конечно не останетесь.

Как работают уколы от сосудистых звездочек.  

Суть метода склеротераппии вен нижних конечностей – инъекционное введение (укол) в сосудистую звездочку склерозанта – препарата, оказывающего повреждающее действие на клетки эндотелия – внутренней стенки вены. Современные склерозирующие препараты – детергенты – осуществляют это действие несколькими путями: 

• снижением поверхностного натяжения клеток эндотелия
• повреждением липидов клеточной мембраны
• разрушением межклеточных связей и денатурацией белков клеточной поверхности

За счет этих изменений происходит повреждение волокон "каркасного" белка – коллагена. В результате стенки сосуда "слипаются", происходит облитерация (зарастание просвета) сосудистой звездочки. Внешние изменения – звездочка рассасывается. Это если вкратце. 

Механизм склеротерапии сосудистых звездочек глазами жуткого зануды

Должно быть, вы уже знаете, что я большой поклонник науки под названием патологическая анатомия – основополагающей дисциплины в медицине. Не то чтобы я хвастался – просто это правильно, когда врач понимает морфологический субстрат болезни, которую лечит. А также изменения, которые в него вносит проводимое им лечение. Ну и собственная диссертация обязывает соответствовать, конечно, тоже.

Если вам неинтересны клеточные подробности микросклеротерапии – смело пролистывайте следующие пять абзацев. 

Как бы странно на первый взгляд это ни казалось, но за весьма приличное время существования склеротерапии в научной литературе накоплено очень мало достоверных данных о структурных изменениях венозной стенки при склеротерапии с соответствующими гистологическими исследованиями. Потому что для проведения соответствующих ислледований нужен материал. 

А где взять материал для склеротерапии сосудистых звездочек? На чем проводить исследования? Это или фрагменты вен, удаленных при операциях у людей – что в целом с натяжкой можно назвать моделью, или вены прижизненно подвергнутых склеротерапии животных. Но вот какое дело – у животных варикоза не бывает. То есть в этом случае воздействию склеротерапии подвергается исходно здоровая вена. Однако других вариантов нет. Почти. 

Если рассматривать все эти изменения сосудистой стенки на микроскопическом уровне и описывать их детально и честно, то следует упомянуть, что облитерация проходит через стадию тромбоза. Почему-то большинство докторов об этом не упоминают. Очевидно, боясь отпугнуть пациента подобными откровениями. Однако я считаю, что пациент должен обладать максимально полной картиной происходящего, тем более что опасения в целом напрасны.

Дело в том, что тромбоз при склеротерапии – особенный, контролируемый, пристеночный и неспособный к отрыву. Он не похож на осложнение варикозного расширения вен. Так как вышеперечисленные повреждения – в частности, экстракция коллагена – инициируют внутренний путь свертывания крови за счет активации фактора XII.

При условии соблюдений всех правил склеротерапии внешний путь свертывания крови не активируется, в результате чего формируется хорошо прикрепленный к венозной стенке тромб, фрамгентация и эмболизация которого невозможна.

В дальнейшем происходит фиброз венозного сосуда – замещение его соединительной тканью. Визуально это проявляется как постепенное исчезновение сосудистой звездочки.  

Препараты для склеротерапии вен

История поиска идеального препарата для склеротерапии насчитывает, по меньшей мере, 160 лет. Было испробовано великое множество субстанций с разной степенью эффективности и безопасности. Но с появлением в 1920-1930-х годах детергентных склерозантов (так называемых жирных кислот и жирных спиртов) началась основная эпоха склеротерапии, а препараты вскоре стали (и по сей день остаются) самыми популярными видами средств во всем мире для лечения варикозного расширения вен на ногах. 

И с этим связан занимательный исторический факт.

В США, как известно, правила по допуску к использованию разного рода медицинских препаратов и медицинских устройств весьма строгие. А великое и незыблемое как статуя Свободы Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration – FDA) зорко следит, чтобы этих самых правил никто не нарушал.

Но в отношении препаратов для склеротерапии вен из-за этого сложилась прямо-таки парадоксальная ситуация. Получилось так, что в связи со сложностью процедуры регистрации новых склерозантов, FDA фактически препятствовало внедрению детергентов, широко и  с успехом используемых за пределами США. И продлевало использование склерозантов, внедренных много лет назад, когда строго контролируемые клинические испытания, демонстрирующие безопасность и эффективность, еще не требовались и не проводились.

Как парадоксально бы это ни звучало, но бедных американцев аж до двухтысячных годов при склеротерапии вен и сосудистых звездочек кололи теми препаратами, что официально считались более эффективными и безопасными, несмотря на то, что в сравнении с более новыми склерозантами они таковыми не являлись. Да и изначально были одобрены вовсе не для этой цели – такие например как морриат натрия и олеат этаноламина. И заметьте – на вполне законных основаниях.

Американские флебологи столкнулись с удивительным примером так называемого диссонанса Гиппократа – когда законно использовать более старые препараты, от которых больше осложнений, чем более безопасные, но не одобренные законодательно. За что вдобавок еще и можно было привлеченным к ответственности – и такие характерные и показательные вещи периодически случались. 

Склерозанты, попавшие в клиническую практику до принятия "Закона о продуктах питания, лекарствах и косметике" 1938 года и поправки Кефаувера-Харриса к нему в 1962 г. – фактически применялись лишь на основаниях опыта предшествующего использования и эмпирических данных. То есть склерозанты, которые были заведомо токсичнее, не были одобрены FDA непосредственно для склеротерапии и не имели должных исследований по безопасности – по умолчанию обладали приоритетным правом на применение в лечении сосудистых звездочек просто потому что "так было раньше".

Единственным препаратом, специально одобренным FDA именно для лечения сосудистых звездочек на ногах, был тетрадецилсульфат натрия. Это, несомненно, лучшее средство в сравнении с вышеупомянутыми "дедушкиными склерозантами" (по выражению уважаемого David M. Duffy). Однако это был препарат этот весьма агрессивный, с довольно выраженными побочными явлениями и в известной степени трудно управляемый.

Очень много надежд возлагалось на полидеканол. Этот синтетический "жирный" спирт, ранее (в 1950-х годах) применялся в Германии как местный анестетик, а с 1960 г. стал использоваться как склерозант. Он выгодно отличался от тетрадецилсульфата большей предсказуемостью и мягкостью действия. Но ввиду необходимости соблюдения всех предписанных законом формальностей его одобрение, мягко говоря, затягивалось.    

Все это приводило к не вполне легальному, но широкому использованию для склеротерапии сосудистых звездочек импортируемых из-за рубежа перепаратов, не одобренных FDA. А также к распространению импровизированных склерозантов.

Когда же в 2000 году компания Elkins Sinn прекратила производство Сотрадекола (тетрадецилсульфата) – возникла нехватка нормальных средств для склеротерапии сосудистых звездочек прямо-таки общенационального масштаба. Поскольку ни у одного другого производителя не было разрешения FDA на производство тетрадецилсульфата – единственным легальным выходом из сложившейся ситуации стали рецептурные аптеки, которые могли самостоятельно готовить лекарственные средства.

Однако отсутствие должной стандартизации, контроля чистоты лекарственной субстанции и малая изученность влияния характерных примесей на частоту осложнений, неоднородность от партии к партии весьма компрометировали этот выход. 

И да, это было в Соединенных Штатах образца 2000-х годов.

Кризис американской склеротерапии начал ослабевать лишь в ноябре 2004 года, когда FDA дало разрешение на производство тетерадецилсульфата компании Bioniche Pharma USA (канадской, между прочим). Сегодня одобренный FDA Сотрадекол производится компанией Bioniche Pharma на предприятии, одобренном FDA, и продается исключительно компанией AngioDynamics (Квинсбери, Нью-Йорк).

Можно сказать, что окончательно кризис был преодолен лишь в 2010 году – 31 марта FDA одобрило полидеканол для применения на территории США (только в 2010 году, Карл!!!). Американские флебологи наконец вздохнули с облегчением, а американские сосудистые звездочки были обречены. 

Что в России?

На сегодняшний день в РФ зарегистрированы и разрешены к применению для склеротерапии вен и сосудистых звездочек два вышеописанных препарата. Это Этоксисклерол (полидеканол) и Фибро-Вейн (натрия тетрадецилсульфат).

Показания к микросклеротерапии

Важно понимать, что сам факт наличия сосудистых звездочек не является ситуацией, угрожающей жизни и здоровью. Их удаление тем или иным способом выполняется исключительно по эстетическим показаниям, то есть для улучшения внешнего вида. Как таковой лечебной смысловой нагрузки данная процедура не несет.   

Жидкостная склеротерапия выполняется для удаления "сосудистых паучков" и ретикулярных венок диаметром до 3 мм. В случае наличия более крупных сосудов (при отсутствии патологии магистральных вен, подтвержденной на УЗИ!) обычно применяется комбинация с пенной склеротерапией. 

Противопоказания к проведению склеротерапии          

Для выявления противопоказаний к проведению склеротерапии врачу необходимо побеседовать с пациентом, провести осмотр и выполнить ультразвуковое исследование – только тогда можно с уверенностью рассуждать о безопасности процедуры. И именно поэтому я негативно отношусь к ситуациям, когда неизвестный пациент просит записать его сразу на склеротерапию, без консультации. Это не из-за денег, поверьте. Это из-за безопасности. 

Итак, противопоказаниями к выполнению склеротерапии являются:

• тромбозы в системе глубоких или поверхностных вен
• известная аллергия на препарат
• воспалительные изменения кожи или подкожной клетчатки в зоне интереса
• тромбофилии
• беременность и грудное вскармливание
• невозможность ношения компрессионного трикотажа и ограничение подвижности
• выраженный отек и лимфостаз конечности

Ранее присутствовавшие в этом перечне ожирение и прием противовоспалительных препаратов в настоящее время исключены из перечня противопоказаний к склеротерапии. 

Осложнения микросклеротерапии

Несмотря на многолетний мировой опыт склероетрапии, методика, как и любая другая, не лишена ряда возможных нежелательных явлений. Из них следует выделить отдельно собственно осложнения и отдельно - побочные эффекты, события, которые немного не связны с ухудшением здоровья и снижением качества жизни.

Побочные эффекты склеротерапии

Кровоподтеки

Пожалуй, это наиболее частое, и, как правило, единственное явление, которое беспокоит большинство наших пациентов после склеротерапии. Появление синяков после этой процедуры неизбежно, поскольку методика это инъекционная. Проходят кровоподтеки обычно в течение 2-3 недель. 

Гиперпигментация

Проявляется появлением коричневатой окраски кожи в области склерозированной вены. Развитие этого побочного действия склеротерапии связано с деградацией гемоглобина эритроцитов, вовлеченных в процесс облитерации сосудистой стенки. Это те красные кровяные тельца, которые были в звездочке в момент выполнения склеротерапии и "попали под раздачу" – остались в просвете склерозированной вены. Содержащися в них гемоглобин подвергается распаду и превращается в аморфный пигмент темно-желтого цвета – гемосидерин – что и является причиной появления характерной окраски кожи. Соответственно, чем крупнее склерозированный сосуд, чем больше в нем на момент склеротерапии эритроцитов – тем выше вероятность развития пигментации. 

В случае микросклеротерапии такое побочное явление проходит обычно самостоятельно в течение нескольких месяцев. Однако у единичных пациентов гиперпигментация может сохраняться до года - это факт. В любом случае мне не доводилось еще видеть людей, у которых пигментация после склеротерапии бы не прошла.

Мэттинг

Характеризуется появлением сеточки из очень тонких сосудиков красноватого цвета, при отдаленном рассмотрении больше напоминающих синяк. Самые "излюбленные" места появления такие сосудов – внутренняя поверхность бедра у коленного сустава, наружная поверхность бедра, а также области лодыжек. Считается, что развитие мэттинга происходит благодаря ангиогенным процессам или реактивному воспалению. Частота возникновения по данным разных авторов варьируется в весьма существенных переделах, однако одно из последних больших ретроспективных исследований показало, что около 16% склеротерапий приводят к появлению телеангиоэктатического мэттинга. Развитие данного побочного явления непредсказуемо, и даже  самые опытные специалисты все равно сталкиваются с ним. 

Дополнительными факторами риска развития считаются ожирение, женский пол, лечение эстрогенами, длительное существование сосудистых звездочек и наследственность. 

При отсутствии явных источников венозного сброса в эти сосуды (наличия "питающей ножки"), для лечения мэттинга применяются местные нестероидные противовоспалительные средства, время и терпение. В большинстве случаев в течение нескольких месяцев данный побочный эффект разрешается самостоятельно. В случае отсутствия положительной динамики прибегают к повторной склеротерапии с применением малых концентраций детергентов или чрескожной лазерной коагуляции.

Локальный отёк тканей

Редкое побочное явление (частота менее 1%), связанное, как правило, с воспалением тканей вокруг целевого сосуда. В большинстве случаев проходит без специального лечения.

Осложнения склеротерапии

Аллергические реакции

Подобного рода осложнения склеротерапии вен нижних конечностей случаются очень редко. А если они и развиваются, то чаще всего носят характер локальной или генерализованной кожной реакции по типу крапивницы. Общая доля таких явлений не превышает 0,6%. Если же говорить об истинной анафилаксии и иных системных реакциях, то частота их развития предельно мала. 

Аллергические реакции на склеротерапию – явление непредсказуемое, однако считается, что пациенты, которые ранее неоднократно лечились при помощи жидкой формы склерозанта, более подвержены развитию крапивницы.

Некроз кожи

Данное осложнение склеротерапии характеризуется появлением дефекта кожи, как правило - в виде небольшой язвочки. Развития связано либо с попаданием склерозанта в околососудистые ткани либо в сосуды артериального русла. Причины развития некрозов после склеротерапии:

- выход склерозанта из сосуда в окружающие ткани или введение препарата мимо сосуда

- наличие "молчащих" артериовенозных шунтов

- в редких случаях, когда сосудом, питающим сосудистую звездочку, является артериола  

- реактивный сосудистый спазм

К сожалению, некроз может возникнуть при введении любого склерозанта, даже при идеально подобранной концентрации и "в идеальных руках". И хотя подобные вещи совершенно не обязательно являются врачебной ошибкой, все же чаще это – нарушение технологии или техники процедуры: гиперконцентрация препарата или неправильная инъекция. К счастью подобное осложнение склеротерапии возникает крайне редко и не имеет фатальных последствий. За свою практику (без ложной скромности – уже довольно долгую) я сталкивался с кожным некрозом лишь однажды -  в месте иньекции сформировалась "болячка" 1 см в диаметре, зажившая за несколько недель на фоне перевязок.

Тромботические осложнения более характерны для пенной склеротерапии и будут описаны в соответствующей статье.

Делаем склеротерапию

Где делают склеротерапию?

Склеротерапия – амбулаторная хирургическая процедура. Следовательно, делать склеротерапию надлежит в клинике, обладающей лицензией по специальностям "хирургия" или "сердечно-сосудистая хирургия". Принципиальные моменты выбора клиники для лечения я освещал в статье "Клиника флебологии". Для принятия решения - где делать склеротерапию - это один из важных аспектов. Выполняться склеротерапия должна в условиях перевязочного кабинета или так называемой манипуляционной - в помещениях, приспособленных для амбулаторных хирургических манипуляций с соблюдением правил асептики.

Кто делает склеротерапию?

Выполняться склеротерапия должна квалифицированным специалистом. Поскольку эта процедура – кульминация флебологического искусства – настоятельно рекомендую доверять ее проведение исключительно профессионалам. Статья "как найти флеболога" (заново переписанная кстати поскольку у меня ее стащила пара клиник))) вам в этом поможет.  

Как делают склеротерапию?

После обработки раствором антисептика доктор выполняет инъекции в сосудистые звездочки и питающие вены. После того как обработана вся зона, которая была запланирована на текущий сеанс лечения, выполняется укрытие областей уколов стерильным материалом. Его вид зависит от предпочтений и личного опыта доктора: кто-то выбирает валики, кто-то – мини-стрипы. Я отдаю предпочтение небольшим марлевым салфеткам. По завершении этой процедуры и фиксации салфеток пластырем на пациента надевается компрессионный чулок. После склеротерапии необходима пешая прогулка в течение 30-40 мин. 

Больно ли делать склеротерапию?

Болевые ощущения во время склеротерапии связаны, чаще всего, с применением Фибро-Вейна, и гораздо реже – Этоксисклерола. Ощущения эти связаны либо с непосредственным влиянием препарата на стенку вены (и тогда они проходят в течение нескольких минут), либо с введением препарата мимо сосуда – в этом случае боль может сохраняться дольше. Кроме того, по собственному опыту, должен упомянуть о различной чувствительности женского организма в разные циклические периоды – в определенных ситуациях бывает, что склерозант, абсолютно точно вводимый внутривенно и в минимально допустимой концентрации, все равно вызывает болевые ощущения. Как бы то ни было, при соблюдении методологии склеротерапии, болевые ощущения – если они и возникают – носят временный и слабо выраженный характер. 

Что делать после склеротерапии?

Есть несколько ограничений и рекомендаций, которые нужно соблюдать после проведения курса склеротерапии. 

• После каждого сеанса необходима пешая прогулка. В течение первых суток после каждой процедуры компрессионные чулки носятся постоянно в течение суток. В последующем – в дневные часы, снимая на ночь. Сроки ношения компрессии в таком режиме Вам определит Ваш лечащий врач. Кроме того нужно будет применять некоторые местные средства – гели с гепарином и некоторые другие
• Также необходимо помнить о некоторых вещах, которые нельзя делать после склеротерапии
• В период лечения не следует посещать сауну или иным образом подвергать ноги тепловой нагрузке
• Также необходимо избегать попадания прямых солнечных лучей на области пролеченных звездочек, а также строго воздерживаться от посещения солярия. В противном случае на коже в проекции звездочек появляется гиперпигментация, сохраняющаяся после рассасывания телеангиоэктазий на достаточно длительное время
• Серьезные спортивные нагрузки во время лечения лучше исключить
• Авиаперелеты в течен6ие недели после процедуры нежелательны
• Также в ближайшую неделю после склеротерапии лучше воздержаться от эпиляции 

Более подробно и занятно о самых животрепещущих для пациента темах в послепроцедурном периоде вы можете прочесть в статье "3 самых часто задаваемых вопроса о склеротерапии". 

Когда делать склеротерапию?

Наиболее предпочтительным временем года для того чтобы делать склеротерапию считается период с начала осени до начала мая. В холодное время года комфортнее носить компрессионный трикотаж, а также меньше вероятность развития гиперпигментаций.

А можно ли делать склеротерапию летом?

Можно. Но нужно понимать две вещи:

1.  в чулках будет жарко, скорее всего, кондиционер придется включать везде. Желательно при этом не простудиться
2.  ноги нужно будет прятать от солнца

Насколько Вы готовы к такому квесту – решать Вам

Как часто можно делать склеротерапию?

Перерыв между сеансами склеротерапии в рамках одного курса лечения составляет в среднем одну неделю. Перерыв между курсами лечения зависит от того, насколько быстро у Вас будут появляться новые звездочки. Обычно одного курса лечения хватает срок от 2 до 5 лет. После чего требуется "подчищать" вновь появляющиеся сосудики. Что касательно допустимых курсвов лечения - то, при отсутствии противопоказаний, их число ограничивается только здравым смыслом. 

Делать ли склеротерапию вообще?

Если мы говорим склеротерапии как о способе лечения сосудистых звездочек – то нужно еще раз подчеркнуть, что эта процедура сугубо эстетического назначения. Она направлена исключительно на улучшение внешнего вида и устранение эмоционального дискомфорта. Поскольку сами по себе  сосудистые звёздочки никакой угрозы для здоровья не представляют, то решение вопроса – делать ли склеротерпию – компетенция пациента. 

Можно ли делать склеротерапию – решает врач во время консультации. На приеме после осмотра, ультразвукового дуплексного сканирования и установления диагноза, доктор расскажет Вам, сколько в Вашем случае потребуется сеансов склеротерапии для удаления всех звездочек, каков будет режим ношения компрессионного трикотажа и приема специфической терапии. 

А вот нужно ли делать эту процедуру – решать только пациенту на основании информации, полученной от доктора.

Сегодняшняя микросклеротерапия – годами устоявшаяся, сложившаяся, в некоторых моментах – буквально выстраданная поколениями врачей методика, позволяющая сравнить ее с драгоценным камнем в венце флебологии. В то же время грани этого камня могут быть настолько остры, что доверять его стоит только надежным и проверенным рукам.