Как часто нам приходится сталкиваться с запущенными случаями варикоза, который не оперировался потому что пациент боялся боли во время операции! Боялся, что обезболивания окажется недостаточно или само обезболивание будет болезненным. Причем боялся, несмотря на собственное понимание безопасности современных методик. Постараемся в сегодняшнем материале расставить все точки над i касательно анестезии при проведении операций по лечению варикоза. 

Какой наркоз при варикозе?

Начнем с того, что наркоз как таковой – состояние с угнетением сознания, рефлексов, дыхания и глубокой аналгезией, требующее искусственной вентиляции легких – в  современной хирургии варикоза не используется. За редким исключением. По крайней мере, мне уже давно не приходилось слышать, чтобы кто-то делал даже операцию классической флебэктомии с этим видом обезболивания. 

Спинальная анестезия

Комбинированная флебэктомия, связанная с вытягиванием магистральной вены в наши дни рутинно выполняется под спинальной анестезией. 

Когда я учился в академии (страшно подумать, сколько лет назад – тогда это была еще академия) – это был современный и изящный по тем временам вид обезболивания. Чувствительность в ногах (или одной ноге – в зависимости от применяемых препаратов и искусства анестезиолога) выключалась и возвращалась спустя 12-24 часа. Это позволяло безболезненно удалять магистральную вену на всем протяжении и одновременно выполнять не самую щадящую минифлебктомию. 

Правда в результате прохождения режущих краев оливы зонда-флебэкстрактора по мягким тканям и отрыва варикозных притоков, перфорантных вен и ветвей кожных нервов при этой операции образовывался длинный раневой канал, который начинал болеть через сутки после вмешательства. Вместе с болью проявлялись и соответствующие операционной травме послеоперационные явления.

Кроме того, сама спинальная анестезия при всей ее мини-инвазивности и изяществе не лишена ряда осложнений со стороны нервной, дыхательной систем, кровообращения. Преимуществ без недостатков, увы, не бывает. 

Виды анестезии при современной хирургии варикоза

Прогресс, как известно, не стоит на месте и с появлением новых видов операций при варикозе отпала не только необходимость в наркозе, но и появилась возможность выполнения более безопасных методов анестезии.

Что нужно обезболить?

Современный золотой стандарт оперативного лечения – это термическое воздействие на вену (ЭВЛК или РЧО) вследствие чего происходит ее коагуляция с соответствующими последующими изменениями (описанными в соответствующем разделе – тыц). 

Ввиду необходимости локального воздействия на варикозную вену без необходимости ее удаления задача анестезии при такой операции – обезболить место входа в вену (прокола) и области вокруг сосуда. Отключать болевую чувствительность всей ноги не обязательно. Выключать двигательную активность же вообще противопоказано (пациент после операции должен ходить).

Таким образом, для решения поставленных задач наиболее подходящей является местная анестезия.

Лазерная или радиочастотная операция обеспечивает локальное тепловое воздействие. Местная анестезия же призвана сделать это воздействие максимально локальным – создав собой барьер между веной с лазерным световодом или РЧО-катетером внутри и окружающими тканями. То есть нужна подушка из жидкости с легким обезболивающим эффектом. Для этого мы используем слабый раствор анестетика. Как правило, это Лидокаин, концентрация которого в 40 раз ниже стандартного содержания препарата в 2% растворе, используемом для традиционной местной анестезии.

Такой способ обезболивания получил название тумесцентной анестезии (от англ. tumescence - припухлость). Его применение позволяет использовать большое количество обезболивающего раствора без вреда для организма пациента. По сути, мы используем немного модифицированный "под себя" раствор Кляйна (применяется при липосакции), который открыл, что минимальная концентрация Лидокина в растворе для получения обезболивающего эффекта, должна составлять от 0,1% до 0,05%. 

Следовательно, те, кто утверждает, что используют раствор меньшей концентрации – либо лукавят, либо плохо считают. Либо нарушают технологию. Но это так, к слову. 

Точно не больно? Анестезия при ЭВЛК и РЧО

При использовании вышеописанного способа обезболивания процесс лазерной или радиочастотной операции становится абсолютно безболезненным. Однако это не означает, что сам процесс обезболивания абсолютно нечувствителен. Момент прокола кожи иглой для инъекции анестетика безусловно ощущается. После него появляется чувство онемения и небольшого распирания. И это то неудобство, с которым приходится мириться. Для кого-то эти укольчики более чувствительны, для кого-то менее – зависит от большого количества индивидуальных факторов. Это и исходное эмоциональное состояние, и устойчивость к стрессу, состояние кожи, пояснично-крестцового отдела позвоночника (отвечает за чувствительность ног), наличия сопутствующей патологии и т.д. 

Кто-то не обращает совершенно никакого внимания и лежит, читает книжку или смотрит фильм. Или читает вслух стихи (да, Мария Валерьевна, Вас мы всегда приводим в пример), или подпевает с нами хором под музыку, играющую в операционной – у нас дружественная обстановка.

А кто-то нет-нет – да и ойкнет. Действительно, бывает по-разному.

Однако большинство наших пациентов сходятся в следующем впечатлении от процесса обезболивания во время операции: "неприятно, но терпимо". 

Сколько нужно будет уколов?

Таких уколов необходимо сделать несколько – столько, сколько потребуется для обезболивания всей варикозной вены. Сколько точно – заранее сказать сложно. Это тоже зависит от многих факторов – протяженности вены, глубины залегания, выраженности подкожной клетчатки, перенесенных травм или наличия поствоспалительных изменений в мягких тканях ноги.

Но в среднем требуется от 3 до таких 6 уколов.

А безопасно?

Тумесцентная анестезия – это вполне безопасный метод обезболивания при лазерных и РЧ операциях по поводу варикозного расширения вен ног. Однако он не лишен ряда возможных побочных эффектов. Их мало, встречаются они редко, но они есть.

• Аллергические реакции. Как правило пациент о них знает заранее, так как Лидокаин – широко применяемый препарат и при начиличии аллергии на него – об этом становится известно довольно рано. Если у вас есть аллергия на этот препарат, равно как и на любые другие медикаменты - непременно сообщите об этом Вашему лечащему врачу.
• Токсическое воздействие. Возникает, как правило, под действием высоких доз анестетика, внутрисосудистом введении препарата, либо повышенной чувствительности к нему. 

Такие случаи встречались в моей практике и были обусловлены, очевидно, чувствительностью к Лидокаину. Подобное считаю возможным утверждать, так как данные события возникали при введении небольших количеств раствора в низкой концентрации и исключении внутрисосудистого введения – все наши манипуляции мы выполняем под непрерывным контролем УЗИ, что позволяет нам избежать вовлечения нецелевых анатомических образований в зону операции. 

Вместе с тем комплекс мероприятий по предупреждению и оперативной коррекции таких состояний (предоперационная подготовка, наличие венозного доступа) принят в клиниках, где я имею честь практиковать, как обязательный протокол. Это позволяет оперативно реагировать на подобные случаи и избегать негативных последствий. 

Подобное случалось нечасто – около 1 случая на 120-150 операций, что составляет 0,83-0,66% и в целом соответствует данным мировой литературы.

Нет наркозу! Но возможна седация...

Что делать если пациент категорически не хочет ощущать любые уколы, присутствовать на своей операции (быть в сознании) или осознанно отдает себе отчет в своем страхе, но не может ничего с ним поделать? Такие проблемы есть у 1-2% наших пациентов и для них мы прибегаем к внутривенной контролируемой седации. То есть погружаем их в медикаментозный сон на время операции. Такая услуга широко практикуется в странах Европы. Но важно понимать что:

1. Это не наркоз, это седация. Поверхностный управляемый медикаментозный сон. Как говорят в Одессе – две большие разницы.
2. И как говорят врачи – лечебных наркозов не бывает. Чем меньше в жизни было медикаментозных воздействий "на голову" или чем короче они были – тем лучше.
3. Седацию проводит квалифицированный анестезиолог, который обследует пациента перед операцией по своим стандартам. Проще говоря, для проведения седации может быть недостаточным того минимального набора анализов, который необходим нам, хирургам. Что несколько удорожает предоперационное обследование, не говоря о затратах на саму процедуру медикаментозного сна.
4. Флебологи, как правило, не в большом восторге от седации пациента, так как нам порой необходимо попросить пациента повернуться, потужиться и т.п. для облегчения доступа к некоторым венам. В то время как если пациент спит – сами понимаете... Да и просто пообщаться с пациентом во время операции мы любим.
5. Проведение седации не означает отсутствия тумесцентной анестезии. Окружающие ткани все равно нуждаются в защитном "жидкостном барьере". Правда в данном случае анестетик можно совершенно не использовать, что, бесспорно, является положительным моментом.
6. Для седации не должен использоваться "старый добрый" Пропофол – препарат, под действием которого выполняются многие амбулаторные хирургические и гинекологические вмешательства. Дело в том, что после седации Пропофолом пациент еще некоторое время может быть слаб или дезориентирован в пространстве. А наш пациент должен сразу после операции начать ходить (пешая прогулка – одно из обязательных требований к послеоперационному периоду и один из залогов успеха всего мероприятия). 

А если совсем без анестезии?

Есть ли такое вмешательство, чтобы анестезия не нужна была вовсе, а эффект от лечения был стойкий и сравнимый с операциями "золотого стандарта"? Да, это клеевая облитерация. Однако эта манипуляция имеет ограничения по диаметру целевой вены и все же требует обезболивания в месте выполнения венозного доступа. Так что в полной мере альтернативой термооблитерации и процедурой, совершенно не требующей анестезии ее все же нельзя. Однако ряд преимуществ в виде отсутствия необходимости выполнения анестезии на всю длину варикозной вены и ношения компрессионного трикотажа в послеоперационном периоде все же неоспоримы.  

Больно не будет

Нормальному человеку свойственно бояться неизвестного, бояться уколов и разного рода процедур, связанных с вмешательством в свой любимый организм. Это нормально, это инстинкт самостохранения, который позволил нам выжить как биологическому виду. 

Однако не следует давать этому страху заводить Вас в труднопроходимые дебри запущенных случаев болезни, которую не лечили просто потому что боялись. Для этого нужно доверие своему лечащему врачу и немного времени. В сравнении с праздным времяпрепровождением, ставшим сегодня нормой бытия – совсем немного. 

Поговорите со своим лечащим врачом о возможных вариантах обезболивания, подходящих именно Вам и он поможет выбрать наиболее комфортный путь к здоровью.